Stampare, compilare ed inviare la domanda a:
GRUPPO DI STUDIO DI PNEUMOLOGIA NEONATALE c/o Rag. Mario Ciocca  
casella postale 7039, 00100 Roma - Nomentano 

Allegare alla domanda copia della ricevuta dell'avvenuto pagamento della quota sociale in ragione 
di Euro 30,00 mediante bollettino di C/C 45109006 intestato a:
SOCIETA' ITALIANA DI PEDIATRIA, casella postale 7039, 00100 Roma - Nomentano
CAUSALE: Iscrizione Pneumologia Neonatale 

Cognome ___________________________________________________________________

Istituto _____________________________________________________________________

Indirizzo privato ______________________________________________________________

Città _______________________________________________________________________

PR _________________        CAP _________________

Tel _____________________ Fax ______________________ e.mail ____________________ 

Legge 675/96, art.11, sulla tutela dei dati personali: ai sensi della legge suindicata, il sottoscritto presta il proprio consenso al trattamento dei dati personali per la gestione di comunicazioni a carattere informativo e organizzativo dell'evento in oggetto. Il sottoscritto potrà in ogni momento esercitare i propri diritti, come dall’art.13, ed opporsi al trattamento dei propri dati custoditi presso la Società Italiana di Neonatologia.

Data _____________________       Firma _____________________________________________________

N.B. Per la iscrizione al Gruppo è necessario essere già iscritti alla SIP e alla SIN

Per altre informazioni contattare il rag. Mario Ciocca, tel. 06.4403900, Fax 06.44250889